Válogatott szakdolgozatok

Az internet az utóbbi évtizedekben fontos részévé vált az életünknek. A fejlett országokban majdnem minden ember használja nap, mint nap. Ez az újdonság alapjaiban változtatott meg nagyon sok területet és ebbe nem csupán a tudományok egyes területei tartoznak bele, hanem a hétköznapjaink is.

 Az internet megjelenésével a gyógyszer forgalmazási tér is kiszélesedett, ugyanis megjelentek az online gyógyszertárak. Ezek a gyógyszertárak lehetővé teszik, hogy a beteg online felületen is képes legyen gyógyszerek vásárlására, sok esetben a gyógyszert házhoz is szállítják a betegnek. A betegek azonban az online vásárlás lehetősége miatt komoly veszélynek is ki vannak téve. Ez az miatt van, hogy az illegális, illetve hamis gyógyszereket árusító forgalmazók kihasználják az internet adta lehetőségeket és kikerülve a törvényeket web áruházként működnek, elárasztva az internetes teret háttérbe szorítják a legális online gyógyszertárakat. Ezen veszélyes oldalak felismerése, elkerülése és a legális oldalaktól való megkülönböztetése az átlag betegnek vagy vásárlónak komoly kihívást jelent, sőt sokszor a szakemberek számára se könnyű.

A Pécsi Tudományegyetem Gyógyszertudományi Kar Gyógyszerészeti Intézetének egy törekvése, hogy Magyarországon is létre hozzanak egy online felületet, mely lehetővé teszi a legális és illegális internetes forgalmazók gyors és hatékony megkülönböztetését. A webmedcheck névre keresztelt honlap lényege, hogy az átlagos, a megkülönböztetésben nem jártas fogyasztó vagy beteg is hatékonyan el tudja különíteni ezeket az oldalakat. A pályázat során 75 legális, illetve illegális oldal lett megvizsgálva egy bizonyos szempontrendszer alapján (adminisztrátori kérdéssor), valamint minden oldalhoz egy rizikószint lett rendelve egy matematikai képlet segítségével.

A szakdolgozatom célja a webmedcheck pályázat keretében kifejlesztett metodika továbbfejlesztése, az adminisztrátori kérdések pontos kidolgozása, valamint új kérdéskörök megfogalmazása. A webmedcheck pályázatban kialakított, a rizikómérésre alkalmazott matematikai képlet tovább gondolása, illetve ennek tesztelése egyes korábban ellenőrzött legális és illegális forgalmazókon.

A meglévő módszertannak továbbfejlesztése 3 lépésből tevődött össze. Első lépésben a kockázatértékeléshez alkalmazott kérdéseket dolgoztam ki, beleértve a webmedcheck pályázatban már megadott kérdéseket, illetve több új kérdést, melyeket a többi hitelesítő szervezet által kidolgozott kérdések inspiráltak. Második lépésben egy megadott számú oldalt ellenőriztem, melyek részben külföldi forgalmazók, részben magyar legális forgalmazók tettek ki, melyek az OGYÉI honlapján a forgalmazók között szerepeltek. Harmadik lépésben a rizikó számítás képletét dolgoztam ki, illetve a vizsgált forgalmazókhoz tartozó rizikót határoztam meg.

A webmedcheck pályázat során vett értékelési szempontokon túl új szempontokat alakítottunk ki, illetve a már meglévők és az újak is pontos kidolgozásra kerültek. A szempontok ismeretében kialakítottam egy új rizikómérési rendszert. A 75-75 legális, illetve illegális forgalmazó ismét ellenőrzésre került kiegészülve néhány új forgalmazóval.

A kapott eredmények alapján belátható, hogy hiába lett több értékelési szempont megadva, hatékonyan még mindig nem sikerült elkülöníteni a legális és illegális forgalmazókat.

Nagyon sok illegális forgalmazó elérhető már az interneten és a jövőben ez a szám valószínűleg csak növekedni fog. Ezen felül az illegális oldalak egyre jobb minőségűek és egyre jobban hasonlítanak a legális oldalakra. Nagyon nehéz pontosan megadni olyan paramétereket, amik kifejezetten csak az illegális oldalakra jellemzőek. Én reménykedem benne, hogy a jövőben ez megvalósul és hogy szakdolgozatom elkészítésével egy lépéssel közelebb kerültünk ahhoz, hogy a webmedcheck megvalósuljon, és működjön egy olyan honlap, amely a magyar lakosság számára is lehetővé teszi, azt, hogy ezeket az oldalakat felismerjék és elkerüljék a veszélyes online gyógyszerforgalmazóktól való gyógyszerrendelést.

Kis túlzással mondhatni, hogy a csapból is reklámok folynak, amik jeltős hányadát teszik ki a vény nélkül kapható fájdalomcsillapítók reklámjai. Mint ahogy az a kérdőívre érkezett válaszok alapján kiderült a téma sok embert érint, ezért is tartom fontosnak gyógyszerészi szempontból foglalkozni vele. A válaszokból arra is következtethetünk, hogy sem a túl kevés, sem a túl sok reklám nem kedvez a hatásosság megítélésének, ezáltal pedig a márka termékeit használók körét sem növeli. Ezen következtetések fényében utópisztikusnak tartanám azt kijelenteni, hogy a reklám rossz, azt viszont teljességgel megalapozottnak tartom, hogy elengedhetetlen a gyógyszerészi kontroll.

A kitöltők körében bármelyik általam alkotott csoport tagjainál az internet a leggyakrabban használt médiaforrás, ami gyógyszerelés szempontjából könnyen tévútra viheti a pácienst.

Az OTC fájdalomcsillapító választást kivétel nélkül az egyéni tapasztalatok befolyásolták legjobban. Ebből is látszik, hogy napjainkban az öngondoskodás szerepe felerősödött. Ami viszont gyógyszerelési szempontból azzal a kockázattal jár, hogy interakciók rejtve maradnak, illetve a laikusok ellenjavallatokat figyelmen kívül hagyva alkalmazhatnak termékeket.

A kérdőívre kapott válaszok alapján arra a következtetésre jutottam, hogy a hölgyek sokkal kritikusabbak, ha a reklámozott OTC fájdalomcsillapítókkal kapcsolatos tapasztalataik alulmúlják a termék ismertségét, illetve azt is szigorúbban ítélik meg, ha a tapasztalataik pozitívak.

A fiatalabbak körében a közösségi média elterjedt használata, illetve az ismerősök, rokonok jelentősebb fájdalomcsillapító választást befolyásoló hatása miatt, az idősebb generáció körében a televízió népszerűségének növekedése, és a vele együtt járó gyakoribb gyógyszerreklám impulzusok következtében érdemes időt szakítania a gyógyszerésznek a terápia részleteinek egyeztetésére.

A kérdőívemre kapott válaszok alapján lakóhely tekintetében minél kisebb közösségben él valaki, annál inkább meghatározza a termékhez fűződő tapasztalatokat a termék ismertsége. Hasonló a helyzet a végzettséggel kapcsolatban, a középiskolai végzettséggel rendelkezők hajlamosabbak voltak negatív tapasztalatokat párosítani kevésbé ismert márkákhoz, mint diplomás társaik. 

A gyógyszereink mellékhatásainak ismeretanyaga alapvetőn négy forrásból származik, ám ezen lehetőségek gyakran alul maradnak az elvárásokkal szemben.

Rendkívül fontos és sürgető feladat, hogy miként lehetne növelni a hazai betegellátás mellékhatásokra irányuló tapasztalatainak –egyelőre rendkívül hiányos- „beemelését” az ismeretanyagunkba.

Ezért egy átfogóbb, teljesebb képet mutató, a betegutakat hosszútávon is követő, azaz a valós napi rutinból visszacsatolást adó farmakovigilanciai módszer minden vonatkozásban hiánypótló jelentőséggel bírhat.

A kórházi ellátás dokumentációjából („klinikai adatvagyon”) a valóságos napi rutin tapasztalatokon alapuló, ezért reálisabb és a valós gyógyszeralkalmazási eseménytérnek megfelelő adatokat nyerhetünk a gyógyszerekkel kapcsolatban (melyek ismert torzításaik ellenére is közelebb állhatnak a valósághoz).  Ilyen jellegű informatikai adatokkal, részben már értelmezett információval („klinikai adatvagyon”), az ÁEEK (Állami Egészségügyi Ellátó Központ), illetve az egyes egészségügyi ellátók, így a PTE KK is  (Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ) rendelkezik, jóllehet ezek még egyelőre hiányosak vagy nem kellően értelmezettek. Azaz lehetséges –elképzeléseink alapján- a gyógyszerek nem kívánt hatásainak és/vagy mellékhatásainak újabb adatgyűjtése, „újszerű” információ felépítése. Nyilvánvaló, hogy kizárólag megfelelő informatikán, adatbázison alapuló adatgyűjtéssel lehetséges ennek az „újszerű” megközelítésnek („adatbázisnak”) a felépítése.

Így a dolgozatomban ismertetett adatgyűjtés és elemzési módszertan hazánkban elsőként szolgáltat mintát a klinikai, kórházi adatok ilyen irányú „hasznosítására”. Ki kell azonban hangsúlyoznunk, hogy egyelőre az adatainkat, következtetéseinket egy „pilot vizsgálatnak” tekintjük, amely azonban máris számos fontos új összefüggésre mutat rá, továbbá –álláspontunk szerint- ígéretes adattudományi megközelítést ígér a továbbfejlesztésre is. Kutatásunkban jelenleg az elsők között próbáljuk adattudományi módszerekkel értelmezni a betegek kezelésével összefüggő, digitálisan tárolt adatokat, annak érdekében, hogy valós adatvagyonná váljanak.

Célunk, a BNO (Betegségek Nemzetközi Osztályozása) kódrendszer felhasználása az ún. „klinikai/kórházi adathalmazban” rejlő információk „hasznosítására”, a szokásos statisztikai módszereket kiegészítő, de jobban specifikált megfigyelésekkel.

Napjainkban a nem gyógyszernek minősülő termékkör egyre nagyobb teret hódít, egyre közkedveltebb termékek, számuk évről évre nő. Mivel ezeknél a készítményeknél nincs olyan engedélyezési eljárás, melynek során a gyógyszerekhez hasonló bevizsgálásra is sor kerülne, így többnyire abban sem lehetünk biztosak, hogy a doboz tartalma valóban azt rejti, amit ráírnak. A legnagyobb problémát a gyógyszeres terápiában is részesülő betegeknél jelentheti ez a termékkör, gyakran a természetes növényi összetevőket tartalmazó vény nélkül kapható készítményekkel együtt kombinálva adódhatnak gondok. Így nem is gondolják a betegek/fogyasztók, hogy gyógyszerelésük összefügghet ezekkel a termékekkel, ezért sok esetben nem szólnak szedésükről az orvosoknak, gyógyszerészeknek. Ráadásul sajnos az is gyakran előfordul, hogy az egészségügyi szakemberek sem megfelelően informáltak a készítmények veszélyeiről, kölcsönhatásairól. Erre csak részben adhat mentséget az, hogy nincs is megfelelő, hiteles, naprakész információt nyújtó hazai adatbázis.

            A kölcsönhatások értékelése nem egyszerű feladat. Munkám során próbáltam arra törekedni, hogy a legteljesebb, legátfogóbb képet adjak a ginkgo, a ginzeng és a grapefruit interakcióiról. Sok esetben azonban ellentmondásokba, különbözőségekbe ütköztem a szakirodalomnál és az internetes adatbázisoknál. Meglepetéssel tapasztaltam, hogy nincs egy letisztult, egységes kép még a növényi készítmények interakcióinak terén sem. Ennek számos okát ismertem fel munkám során, így például (a.) nincs elegendő humán klinikai vizsgálat, (b.) azok relevanciája is kétséges, (c.) a bizonyítékokat eltérő adatbázisok másként értelmeznek, (d.) nincs egy egységes osztályozási rendszer, ráadásul (e.) sokszor a növényi kivonatok hatásmechanizmusa is vitatott, (f.) ráadásul sok esetben még a szakirodalomban hivatkozott „növényi drog, kivonat eredete vagy/és forrása” sincs kellő szakmai alapossággal megadva. Ezen okok alapján jutottam arra a következtetésre, hogy korántsem egy kiforrt területe a gyógyításnak és gyógyszerészetnek, így napjainkban különösen indokolt ezzel alaposabban foglalkozni, valamint ezen a területen tovább vizsgálódni.

Az ellentmondások feltárása és értelmezése után ezért igyekeztem számos szakirodalom, négy angol, egy magyar és egy gyógyszertári expediáló program segítségével letisztultabb képet kapni a három népszerű és mintául szolgáló növényi készítmények releváns, klinikailag is fontos, akár a mindennapi gyógyszerészi gyakorlatban is lényeges interakcióiról. Ezek terápiás jelentőségét sem szabad(na) elhanyagolni, ugyanis ezek a betegség romlásához – extrém esetekben rendkívül rossz prognózisához, a gyógyszerelés sikertelenségéhez, a költségek növekedéséhez és a gyógyszerészbe vetett bizalom megrendüléséhez vezethetnek. Ilyen interakciók lehetnek a teljesség igénye nélkül például a ginkgo, a ginzeng és a grapefruit véralvadásra ható szerekkel való kölcsönhatása, a ginkgo és ginzeng NSAID-okra kifejtett hatása, a ginkgo és grapefruit antiepileptikumokkal történő együtt szedése, az anti-retrovirális szerek ginkgo által kifejtett hatáscsökkenése, valamint a vércukorszint-csökkentők ginzeng általi hatásnövekedése. A grapefruit minden CYP3A4 enzimen metabolizálódó szer hatását megnöveli – sokszor toxikussá téve azt (pl.: kalcium-csatorna blokkolók, „sztatinok”, egyes benzodiazepinek, glükokortikoidok és foszfodiészteráz-gátlók, stb.).

Minden gyógyszerész jogszabályban meghatározott kötelessége munkája során alapszintű gyógyszerészi gondozásban részesíteni a betegeket. Bár a legtöbb interakció értékelése nem egyértelmű, vannak olyan esetek, amikor mindenképpen fel kell hívni a betegek figyelmét a lehetséges kölcsönhatásokra, hiszen a patika az utolsó láncszem a betegellátásban, a gyógyszerész pedig az utolsó bástya a beteg gyógyszerelésében, így hatalmas a felelősség a gyógyszerbiztonság és a kölcsönösen pozitív beteg-együttműködés biztosítása terén. Néhány gyakran alkalmazott és népszerű készítmény kölcsönhatásainak részletes elemzésén és bemutatásán keresztül olyan szakmai „háttéranyagot” kívántam összeállítani, mely hozzájárulhat a napi gyakorlati rutin munka során felmerülő kérdések megoldásához, az orvosi és gyógyszerészi munka során jobban alkalmazható informatikai megoldások kialakításához.

Szakdolgozatom célja a jóindulatú prosztatabetegségek közül a benignus prostata hyperplasia és a prostatitis részletesebb bemutatása, terápiás lehetőségeinek összefoglaló tárgyalása és a gyógyszerészek gondozási feladatainak megfogalmazása, valamint a rendelkezésre álló irányelvek értékelése volt. Ehhez segítségemre a külföldi és magyar irodalmak és az irányelvek nyújtottak kellő információt.

BPH tanulmányozása során, az epidemiológiai adatokból kiderült, hogy számos 45 év feletti férfit érint, továbbá a kor előrehaladtával a betegek száma arányosan nő. A tünetek ismertetése után, mely sokszor nagy hasonlóságot mutat, legyen akár jó, akár rosszindulatú prosztatabetegség, fontos ezek tisztázása, így a dolgozatom rávilágít az obstruktív és irritatív tünetek elkülönítésére is. Terápiás lehetőségeket tekintve, OTC és vényköteles készítményeket foglaltam össze, továbbá a növényi hatóanyagok evidenciákon alapuló orvoslására is kitértem, valamint a gyógyszerészi gondozás fontosságára fektettem a hangsúlyt. Ezen belül is a beteg- és gyógyszerbiztonságra, a gyógyszerészi kompetenciákra, mely a gondozásnak köszönhetően egyre inkább kiszélesedne, ha sikerülne még nagyobb teret nyernie. A gondozás során használt kérdőívre és a prevencióra is kitértem, mely fontossága az irányelvekben még kevésbé hangsúlyos, bár az IPSS kérdőív nagyon jó támpont lehet mind a betegnek, mind a gyógyszerésznek egyaránt.

Prostatitis tanulmányozása során, ezen betegség csoportjaira és azok tüneteire, ugyanúgy a gyógyszeres és nem gyógyszeres terápiára és a gondozásra összpontosítottam. A gyógyszeres terápia nagyban különbözik a BPH-tól, főleg az antibiotikum használat miatt. Ezek használatáról is fontos iránymutatást adni a betegeknek. Prostatitis gyógyszerészi gondozási irányelv hiányában gyógyszerészi kompetenciák kihangsúlyozása mellett, igyekeztem rávilágítani a tünetek felismerésére, NIH-CPSI kérdőív használatra és a kezelés lehetőségeire. A beteg együttműködés, a gyógyszerbiztonság és betegbiztonság, a kellő körű betegtájékoztatás fontosságára is kitértem, hiszen a gyógyszerész feladata, több kell, hogy legyen, mint a gyógyszerkiadás és orvoshoz irányítás.

Végső sorom szakdolgozatom legfőbb üzenete, a betegek megfelelő kikérdezése, a gyógyszerész-beteg kapcsolat magasabb szintre emelése és a betegtanácsadás mellett, a gyógyszerészi gondozás magasabb szintjeinek kihasználása által, a prosztatabetegségben szenvedő férfiak állapotának nyomon követése és életminőségének javítása is megvalósulhat.

Minden alkalmazott terápiában fontos, hogy a betegek gyógyszerelése megfelelően átgondolt legyen, akár a szívelégtelenségben alkalmazott digoxin, akár a szűk terápiás ablakkal rendelkező K-vitamin analógok esetében. Az általunk elvégzett vizsgálat eredménye azonban azt bizonyítja, hogy a pszichiátriai betegpopuláció gyógyszerelése különös figyelmet és kontrollt igényel az egészségügyi személyzet részéről. Mindannyiunk számára ismert, hogy a terápia sikerességét több tényező befolyásolja. Fontos, hogy a megfelelő beteget, a megfelelő gyógyszerrel, megfelelő dózissal és gyógyszerformával, a megfelelő adagolásban kezeljük. A gyógyszeres terápia sikerességét a felsoroltakon kívül nagymértékben meghatározza a terápia mellett alkalmazott kiegészítő készítmények alkalmazása és azok hatása, esetleges kölcsönhatásai. Ezen kölcsönhatások vizsgálatával, vizsgálatának nehézségivel foglalkozom dolgozatomban, mivel a gyógyszeres terápia egyik, szinte naponta felmerülő problémaköre a gyógyszeres kölcsönhatásokkal függ össze, melyek a nem kívánatos gyógyszerhatások jelentős hányadáért felelősek. Nem kívánt (kölcsön)hatás azonban nemcsak forgalomba hozatali engedéllyel rendelkező gyógyszerek között (vényköteles, vény nélkül kapható gyógyszerek), hanem gyógyszerek és gyógytermékek, étrend-kiegészítők, orvostechnikai eszközök, gyógynövények stb., összefoglalóan kiegészítő termékek együttes alkalmazásakor is felléphet. A problémakör jelentőségét fokozza a kiegészítő termékek heterogén csoportjába tartozó készítmények nagy száma, széleskörű és általában orvosi felügyelet nélkül történő felhasználása, növekvő népszerűsége és alacsony szintű ellenőrzöttsége, melyek mind befolyással lehetnek a terápia eredményességére. Munkám során célom az volt, hogy felhívjam a figyelmet, hogy a hozzáférhető számos adatbázis elérhetősége sem teszi egyszerűvé a szakember munkáját. Dolgozatomban a depresszióval kezelt betegcsoport ismertetésével, sajátságaival, terápiás lehetőségeivel és az általunk elvégzett vizsgálattal foglalkozom részletesen. A dolgozatban röviden bemutatásra kerülnek a pszichiátriás kórképek, kitérve osztályozásukra, röviden epidemiológiájukra. Kitérek az unipoláris depresszió elfogadott terápiájára, amit követ a gyógyszeres terápia mellett alkalmazott egyéb termékek jellemzése, kiemelve a vizsgálatunk során felmerülő gyakoribb termékeket. Munkánk kivitelezéséhez, értékeléséhez szükséges interakciók jellemzése a szakirodalom alapján, ezt követően bemutatom az általunk lefolytatott kérdőíves vizsgálatot, annak főbb eredményeit. A lefolytatott vizsgálat során pszichiátriai problémákkal küzdő, szakirodalmi adatok alapján kiegészítő termékeket (különösen gyógynövényeken alapuló készítményeket) az átlagosnál gyakrabban alkalmazó betegcsoport vizsgálata volt a célunk. Kérdőíves felmérésünkkel egyéb készítmény-alkalmazás során kialakult interakciók mellett a kiegészítő termékek alkalmazásának motivációját, a betegek terápiás adherenciáját, illetve a gyógyszeres

pszichiátriai kezeléssel kapcsolatos attitűdjét elemeztük. A gyógyszer-gyógyszer, illetve gyógyszer-kiegészítő termék kölcsönhatások négy különböző angol nyelvű adatbázis

(Micromedex, Lexi-Interact, Medscape és drugs.com) alkalmazásával történő elemzése nemcsak a 38 női és 16 férfi beteg interjút megelőző egy hónapos kezelése során felismert, számos esetben klinikai relevanciával bíró interakciójára hívta fel a figyelmet, de a különösen a kiegészítő készítmények esetén jellemző eltérő nevezéktanra és a rendelkezésre álló hiányos ismeretanyagra visszavezethető, a szűrést megnehezítő körülményekre is rávilágított. Az adatbázisok egyazon betegcsoporton történő összevetése esetén tapasztalt eltérései ugyancsak kiemelik a gyógyszerészek szerepét és felhívják a szakemberek figyelmét a klinikai

szempontból releváns és hatékony interakció-szűrés nehézségeire és jelentőségére.

A gyógyszeres interakciók számának folyamatos növekedése kihívás elé állítja a szakembereket, ezeknek a felismerése és a problémák megoldása már egyre inkább a gyógyszerészek feladatkörébe is beletartozik.

Kiemelkedő csoportot képeznek az onkológiai betegek, akiknek a betegségére alkalmazott készítmények már önmagukban is rengeteg kockázatot hordoznak. Ezért az esetlegesen alkalmazott más gyógyszerek csak a helyzetük, állapotuk további romlásához vezethet, ha a kezelőorvos nem jár el elég körültekintően.

Dolgozatom során sok területet igyekeztem érinteni. A számos általános ismeretanyag (pl: epidemiológia, TNM. klasszifikáció, tumormarkerek) mellett a jogszabályokban foglalt követelményekre is kitértem, jellemeztem a farmakológiai alapokat, a daganatos betegeknek szükséges életminőség javításról is írtam, részletesen kifejtettem az interakciók alapjait és konkrét példákat kiemelve vizsgáltam meg interakciókat.

Kutatásom alapját szakirodalmi adatok jelentették, amelyek elemzéséhez citotoxikus hatóanyagokat választottam, melléjük pedig szakirodalmi adatok alapján kiemelkedő hatóanyagpárokat adtam meg. Az interakciók vizsgálatát két magyar (Pharmindex, Dr. Info) és két külföldi (Medscape, Drugs.com) adatbázis segítségével végeztem. A talált adatokat kilenc táblázatba foglaltam, amelyek az interakció szintje mellett tartalmazzák a talált interakció alapját is.

A talált interakciókat megvizsgálva kijelenthető az, hogy vizsgálatuk, megítélésük a mai napig nem egységes, eltérő jelzések találhatóak a szakirodalmakban, adatbázisokban és klinikai relevanciájukra nincs elég bizonyíték. A dolgozatomban szereplő táblázatokból és a kiemelt példákból is jól látszik, hogy fontos lenne a kölcsönhatások elemzésének egységesítése, az információk rendszerezése.

A gastro-oesophagealis reflux hátterében sok tényező állhat, melyek közül a gyógyszerek kiemelt jelentőséget játszanak, mint kockázati tényező. A dolgozat célkitűzése az ilyen hatóanyagok és a hatóanyagokhoz kapcsolódó nem kívánatos gyógyszerhatások jelentésére szolgáló adatbázisok megismerése volt.

Szakdolgozatomban magyar és angol nyelvű szakirodalmat használtam, valamint az általam kiválasztott négy adatbázist (VigiAccess, Feltételezett mellékhatásokról szóló jelentések európai adatbázisa, Canada Vigilance Adverse Reaction Online Database, Openvigil 1 és 2) vizsgáltam és hasonlítottam össze. Fontos, hogy a gyógyszerészek és a betegek is ismerjék az oesophagitis és reflux tüneteit és rizikófaktorait, mivel egy gyakori problémáról van szó.

A magas rizikójú gyógyszerek és betegcsoportok figyelemmel követése csökkentheti a jelentkező mellékhatások számát és súlyosságát. A gyógyszer okozta oesophagitis és reflux kialakulása után a kiváltó készítmény abbahagyásával a panaszok az esetek jelentős részében megszűnnek.

A farmakovigilancia a biztonságossági profil nyomon követésével, a kockázatok csökkentésével, a mellékhatások összegyűjtésével, valamint az elemzésével hozzájárul a veszélytelenebb gyógyszeralkalmazáshoz. Az adatbázisok és az illetékes hatóságok célja, hogy minél egységesebb terminológiát teremtsenek a könnyebb használhatóság érdekében, illetve, hogy megfelelő információt tartalmazzanak a készítményekről az egészségügyi dolgozók, a hatóság és a fogyasztók részére.

A feltételezett mellékhatásokat figyelő adatbázisok tanulmányozása közben a szakirodalomban lévő hatóanyagokon kívül új, a reflux oesophagitis szempontjából kockázatot jelentő készítményekre leltem, melyekből a 6 modellvegyületen keresztül hasonlítottam össze azok alkalmazási előíratát a szakirodalomban talált információkkal.

A használt kifejezések (MedDRA terminológia szintjei) és gyakoriságok nem egységesek, melyek a mindennapi gyakorlatban okoznak nehézséget a nem kívánatos gyógyszerhatások keresésében és a kapcsolódó információk értelmezésében.

Mindegyik adatbázis útmutatójában felhívták a látogatók figyelmét arra, hogy a készítményekről talált adatok alapján ne vonjanak le egyértelmű konklúziókat, ezek alapján ne változtassák önkezűen a terápiájukon a betegek (Ha kétségük támadna a gyógyszereikkel kapcsolatban, keressék fel orvosukat, gyógyszerészeiket, tőlük kérjenek tanácsot).

Munkám során az volt a tapasztalatom, hogy ezeket az adatbázisokat viszonylag nehéz kezelni, sok időbe telik kiigazodni rajtuk. Végső soron a szakdolgozatom legfőbb üzenete számomra a betegtanácsadás és kikérdezés jelentősége, a kiváltó gyógyszerek ismerete, a jellemző tünetek felismerése és a gyógyszerészek biztonságos gyógyszeralkalmazásban betöltött kulcsszerepe.

Az „antidepresszáns” keresési parancsra a Google keresőjében az első oldalon lévő találatok körülbelül fele az antidepresszánsokat „leleplező”, tudományos ismereteket nélkülöző vagy félremagyarázó weboldal. Talán ezért is van az, hogy a laikusok körében sok esetben téves, vagy ellentmondásos a depresszió megítélése és kezelése is. Vannak olyanok, akik a pszichiátriai betegségek egy részét, például a depressziót, egyszerűen nem tekintik betegségnek, hanem csak a fejlett országok „kitalált hisztijeinek” mondják. Az antidepresszánsokat gyakran éri az a vád is, hogy azok a gyártók üzleti „haszonszerzésre” irányuló lobbi tevékenységének következtében létrejött életmód gyógyszerek, melyeknek valódi terápiás haszna a betegek többségénél elmarad. Ennek fényében nem csoda, hogy a bizalomvesztés tovább fokozódott, mikor 2004 szeptemberében az FDA arra kötelezte az antidepresszánsok gyártóit, hogy tüntessék fel az alkalmazási előírásokban, hogy gyerekkorban fokozhatják az öngyilkossági hajlamot.

Egyes források szerint a népesség mintegy 10 %-a átél egy depressziós epizódot élete folyamán, mondhatni ,,népbetegség”. Köztudott az is, hogy a depressziósok körében jóval magasabb az öngyilkossági ráta, mint az egészséges populációban. Amennyiben az erre alkalmazott gyógyszerekről igazolódna, hogy fokozzák a szuicid viselkedést, és ennek ellenére fel lehet írni őket, a laikusok körében okkal indulhatna el egy tiltakozási hullám

Célkitűzésem a szakdolgozattal a fenti okok miatt egyrészt az lett, hogy megismerjem, (1.) milyen okai vannak a laikusok körében kiterjedt „antidepresszáns-ellenességnek”, (2.) az antidepresszánsoktól való félelemnek, továbbá annak, hogy (3.) a fejlett országokban közismerten elterjedt „népbetegség” gyógyszerinél hogyan fordulhat elő egy olyan súlyos terápiás indikációs mulasztás, mint az öngyilkosság fokozó nem kívánt hatás.

Szakdolgozatom első felében mélyebben megismerkedtem az antidepresszánsok mellékhatásaival, azzal a céllal, hogy megalapozott(abb) álláspontot alakítsak ki arról, hogyan befolyásolhatják a mellékhatások a terápia sikerességét.

A munkám második részének célja az volt, hogy az antidepresszánsok alkalmazása során fellépő öngyilkosság fokozódásról tisztább képet alakítsak ki. Ennek folyamata során 10 angol nyelvű, különböző evidencia szintű tudományos kutatást dolgoztam fel. A kutatások megismerése után a bizonyítékokon alapuló alapelveknek megfelelően kidolgoztam egy lehetséges értékelési rendszert, melynek segítségével a sokféle publikáció relevanciáját, megbízhatóságát, minőségét össze tudjuk hasonlítani és ez által könnyebben tudunk róluk véleményt formálni. Ebben a fejezetben rávilágítok az értékelés nehézségeire, továbbá arra, hogy miért szükséges a bizonyítékokon alapuló orvoslás módszertana az antidepresszánsok öngyilkosság fokozó nem kívánt hatásáról a vélemény kialakításához.

A szakdolgozat befejezésében összegző értékelést adok, ebben igyekszem rámutatni arra is, hogy megítélésem szerint korszerű módszertanok szélesebb körű alkalmazásával hogyan lehetne fejleszteni az egészségügyi adatok minőségét, megbízhatóságát, továbbá összefoglalom az antidepresszánsokról kialakított véleményemet.  

A gyógyulásban szerepet játszó egyik legfontosabb tényező a megfelelő táplálkozás. Minden betegség esetén megfigyelhető, hogy az egészségesen táplálkozó betegek hamarabb felépülnek, könnyebben vészelik át a betegségük újbóli fellángolását. A klinikai táplálás egy olyan gyakorlati tudományág, amely a megfelelő mennyiségű és minőségű tápanyag bevitelével, ennek felszívódásával és eliminációjával foglalkozik. Rendkívül összetett feladatról van szó. Ezenfelül a gyermekek esetén a gyors növekedés miatt fokozott igényről is beszélhetünk.

A Magyar Mesterséges Táplálási Társaság (MMTT) 2014. évi kongresszusán problémaként merült fel a csecsemők és gyermekek all-in-one terápiája során a vaspótlás megoldatlansága. Felvettük a kapcsolatot a Semmelweis Egyetem I. számú Gyermekgyógyászati Klinika gyógyszerészével, Dr. Turmezeiné dr. Horváth Judittal. Megbeszéltük, hogy beleegyezésével és segítségével szívesen górcső alá vennénk a problémát és megpróbálnánk megoldást találni rá. Célom az volt, hogy kiindulópontként különböző vizsgálatokat elvégezve, egy alapot illetve forrást tudjak nyújtani e problémával szembesülő klinikai gyógyszerészeknek. Emellett egy biztonsággal alkalmazható és a vasszükséglethez igazodó parenterális emulzió elkészítését terveztem.

A klinika által használt csecsemő és gyermek infúziós tápoldatok receptjeit megkaptuk, amelyek alapján összeállítottam vizsgálataimhoz a mintainfúziókat. Ezekbe különböző mennyiségben hozzáadtam a vasat (0,1 mg/ttkg/nap, 0,15 mg/ttkg/nap és 0,2 mg/ttkg/nap -

a napi szükséglethez igazodva), majd emulziós cseppméret meghatározással ellenőriztem az elegyek megfelelőségét. Ennél a gyógyszerformánál a sterilitás és pirogén mentesség alapvető követelmény. A mintainfúziókat aszeptikus környezetben és steril eszközökkel, összetevőkkel készítettük konzulensem segítségével. Infúzióimban a Ferrlecit^® 12,5 mg/ml-es oldatos injekciót alkalmaztam a megfelelő hígításban és mennyiségben. Az elegysorozatokat szobahőmérsékleten és hűtőben (2-8°C) tárolva is megvizsgáltam. Így összesen 16 darab mintát vizsgáltam.

Az összeállított tápoldat keverékek o/v emulziók, amely azt jelenti, hogy olaj a diszpergált fázis és víz a diszperziós közeg. Emulziós infúziók esetén 5 mikrométernél nem lehetnek nagyobb cseppek a zsírembólia veszélyének kizárása érdekében. Az emulziós cseppméret meghatározásához Malvern Zetasizer Nano S típusú készüléket használtam. Ezzel a módszerrel feltérképezhettem a minták átlagos cseppméreteit és ezeknek eloszlását, illetve a maximális cseppméreteket. A pH mérését digitális pH mérővel végeztem.

            Az átlag cseppméretek bőven 1 mikrométer alatt voltak, ahogy az infúziókhoz használt zsíremulziók esetén elvárható. Az átlag szemcsemérethez szorosan kapcsolódó értékékek, a polidiszperzitás (PDI=polydispersity), is megfelelőnek bizonyultak. A maximális cseppméretek 5 mikrométernél kisebbek voltak. A pH értékek a gyógyszerkönyvi követelménynek megfelelően alakultak.

Méréseim alapján elmondható, hogy a csecsemő és gyermek teljes értékű tápláló elegyekhez hozzáadott napi pótlásra alkalmas vasmennyiség nem csökkentette jelentősen az emulziók stabilitását. Teljes biztonsággal nem mondható ki, hogy a mindennapi gyakorlatban beadhatóak lennének ezek az infúziók. Ehhez nagyobb számú, és a problémát különböző szempontokból megközelítő vizsgálatokra van még szükség.

Mára az élet szinte minden részére kiterjed az internet használata, nincs ez másképp a gyógyszerek forgalmazásával sem. Ennek mind pozitív és mind negatív következményei vannak.  Az internet nem csak legális tevékenységekre tud szolgálni, hanem az anonimitás kihasználásával előtérbe tudnak kerülni a tisztességtelen haszonszerzés céljából érdekelt csoportok is, illegális tevékenységet folytatva. A hamisítást sem megvetve próbálják érdeküket érvényesíteni, de mivel a legális ellátási lánc szinte minden területe jogi szabályozás alatt áll, hatóságok folyamatos ellenőrzése nehezíti meg a hamis gyógyszerek legális ellátási láncba való bekerülését

A betegek védelme érdekében kell értékelni az online forgalmazott gyógyszereket, és a megfelelő metodikát megtalálva az értékelés után feladat lenne a potenciális veszélyt jelentő forgalmazók/termékek elleni fellépés. De ez sokszor gondolt okozó feladat, hiszen nehéz egy gyors, egyszerű és tökéletes módszert kitalálni.

A betegbiztonság- kockázat értékelésére próbáltunk meg egy metodikát kigondolni, ami alapján 3 szinten értékelhető egy készítmény. A betegbiztonság-kockázati teszt első lépcsőfoka az információ elemzés, amely segítségével feltérképezhetjük, hogy milyen hajlamosító tényezők vannak az online forgalmazásra, mekkora mértékű az online vásárlásra való igény. A második lépésként az online forgalmazókat tudjuk értékelni, amivel kiszűrhetjük az illegálisan esetleg hamis gyógyszerek forgalmazásával foglalkozó honlapokat. Ki tudunk alakítani és számszerűsíteni egy értéket, amivel összehasonlíthatjuk az online forgalmazókat, mennyire veszélyeztetik a betegbiztonságot. A harmadik lépcsőfok pedig a termék elemzés, mely vizsgálatával igazából bizonyíthatjuk, hogy a várt kockázati tényező bebizonyosodik-e vagy sem. Tehát, ha a fokozott kockázatot felismerjük, célzott (jogi, tájékoztatási) fellépést tudunk ellene tenni.

A metodika gyakorlati életben történő teszteléséhez és az egyes lépések ellenőrzéséhez oxytocin hatóanyagú intranasalis készítményt használtunk fel, amely az interneten úgy terjedt el, mint „Love hormone” (szeretet, szerelem hormon). Ehhez először az információ elemzés segítségével közepes kockázati szintet azonosítottunk (könnyen megtaláltuk az online forgalmazókat az interneten, találtunk az oxytocinnak off label alkalmazását, viszont például internetről nem kapjuk meg kedvezményesebben a készítményt..). Következő lépés az forgalmazók elemzésénél az online forgalmazók felkutatása volt. Ezután választottuk ki azt a 3 forgalmazót, melyeknél próbavásárlást végeztünk, és az elemzés is elkészítettük, itt átlagosan magas kockázati szintet tapasztaltunk (elérhetőségek hiányosak voltak, legalitást igazoló adatbázisokban nem szerepeltek az online forgalmazók, betegeknek nyújtott információk hiányosak voltak..). A készítmények megrendelése után pedig elvégeztük a termék elemzést ahol az egyik készítménynél közepes, míg a másiknál alacsony kockázati szintet kaptunk. Tehát készítettünk egy betegbiztonsági kockázatelemzést mellyel az interneten forgalmazott gyógyszereket tudjuk elemezni. Ezt 3 szinten tettük meg: információ, forgalmazó, termék elemzéssel.

Számos veszélyt hordozhat magában az interneten keresztüli gyógyszervásárlás, fogyasztókat/betegeket pedig tájékoztatni kell az internetes vásárlás során rájuk váró kockázatokra, és tudatosítani kell, hogy csak gyógyszerforgalmazásra jogosult intézményekben, honlapokon vásároljanak gyógyszert. Így az interneten forgalmazott gyógyszerek felügyeletében és hamisítások és visszaélések visszaszorításában is szerepet kell vállalnia a gyógyszerészeknek. Hiszen a hippokratészi eskübe is szerepel, hogy a gyógyszerész feladata, az egészség védelme és a betegek gyógyulását mindenek elé helyezése.

Jelenleg a gyógyszeripar egy szemléletváltáson megy keresztül és egyre nagyobb teret hódít a nagymolekulák fejlesztése és alkalmazása a medicinában. Az utóbbi időben jelentős számban kerülnek forgalomban a biológiai gyógyszerek. A gyógyszerfejlesztésben jelenleg egy alapvető koncepció, hogy minél szelektívebben ható gyógyszereket állítsanak elő és ezáltal egy célzott molekuláris terápia valósuljon meg. Ezen készítmények közül a monoklonális antitestek előretörése jelentősen megváltoztatta egyes krónikus betegségek kezelésének eredményességét (pl.: onkológia, immunológia, légző rendszeri és központi idegrendszeri, stb.).

A különböző betegségek farmakoterápiája során számos kérdést vet fel a hagyományos kis molekulákkal való együttadásuk. Mivel jelentős költséggel terhelik az egészségügyi ellátó rendszert és sokszor utolsó lépcsőfokként jelennek meg a terápiában, az esetlegesen a terápia kimenetét befolyásoló tényezők, így a gyógyszerkölcsönhatások megelőzését célzó szűrés is kardinális kérdés.

Szakdolgozatommal egyrészt segítséget szeretnék nyújtani a szakembereknek a kismolekulák és ezen készítmények különbözőségeinek ismertetésével. Másrészről a gyakorló szakembereknek szeretnék segítséget nyújtani a kölcsönhatásokból fakadó nem kívánt hatások és sikertelen gyógyszeres terápiák elkerülésében. Munkám során az interakció vizsgálatához 8 adatbázist használtam fel melyek között mind hazai, mind külföldi online adatbázisok szerepeltek. Ezek között regisztrációköteles, és regisztráció nélküli adatbázisokat is felhasználtam.  A kölcsönhatások vizsgálatához hatóanyagpárok kialakítására volt szükség. A hatóanyagpárok azonosítása az alkalmazási előiratok, illetve a szakirodalom alapján történt. Mivel a kölcsönhatások besorolása nem egységes, így súlyos kölcsönhatásnak minősítettem: 1. Alkalmazási előiratban megjelent: kontraindikált, nem javasolt, nem adható együtt, ellenjavallt, tilos együtt adni jelzésű hatóanyagokat; 2. Szakirodalom alapján Contraindicated és Serious – use alternative jelzésű hatóanyagokat 3. A CYP enzimrendszerre vonatkozó adatok esetében egyedül a trastuzumab esetében jelent meg információ. Az azonosított hatóanyagpárokból a monoklonális antitest és a kis molekulapárok kerültek kiválasztásra. Ezen adatokból összesen 50 hatóanyagpár került azonosításra, beleértve a szakirodalomban megjelenő növényi szert is (Maláj ginzeng). Ezt követően elvégeztem a kölcsönhatás szűrést a 8 adatbázisban. Ezen adatbázisok közül 2 db esetében csak készítmény alapján lehet keresni. Ez esetben a parenterális beviteli formát és a legnagyobb hatáserősséget vizsgáltam.

A kölcsönhatások szűrési eredményeit figyelembe véve, megállapítható, hogy az adatbázisok csupán kis százalékban jelölik az interakciókat. A megjelenő kölcsönhatások sokszor nem mutattak egyezést a gyógyszer hivatalos alkalmazási előiratában (SPC) foglaltakkal. A vizsgálat során egy fő probléma, hogy nagyon sok hatóanyag nem elérhető az adatbázisokban. Hatóanyag alapú kölcsönhatás szűrés esetén a „biosimilar” készítmények megkülönböztetésére nincs lehetőség. Ami különösen nagy problémát vet fel, mivel ezen készítmények esetében a szerkezetazonosság nem bizonyítható. A mechanizmusok leírása nem részletes, sokszor ismeretlen. Az adatbázisok egyike se nyújt tájékoztatást arra vonatkozóan, hogy az interakció során mi a teendő, és nem jelenítenek meg lehetséges alternatívákat.

Mivel a monoklonális antitestek új szereplők, a velük kapcsolatos ismeretünk többnyire hiányosak. A kölcsönhatások eredményeképpen kapott adatok megerősítik azokat a tapasztalatokat, mely szerint a különböző adatbázisok ellentmondássál terheltek. A kialakított párok és kölcsönhatások eredményeiből látható, hogy a legtöbb esetben egyrészt az immunszupresszív szerek, illetve a trastuzumab, valamint a trastuzumab emtansine esetében a CYP3A4 enzimen keresztül metabolizálódó hatóanyagok játszanak fő szerepet a kölcsönhatások kialakításában.

Az interakciók száma napjainkban jelentős mértékű növekedést mutat, különösen a geriátriai betegpopuláció körében. Ez többek között annak köszönhető, hogy a lakosság átlagéletkorának növekedésével egyre magasabb a multimorbid betegek száma. Az idősebb populáció - kifejezetten az antipszichotikum szedéséből adódó - interakcióira vonatkozóan kevés tanulmány és adat áll rendelkezésre. Így fontosnak tartottam, hogy vizsgálataim újabb adatokat szolgáltassanak az általam érdekesnek tartott hatástani csoport előbb említett területe számára.

A hátrányos kimenetelű interakciók a gyermekeket, időseket, illetve krónikus betegeket kiemelten érintik. A szakdolgozatban részletesen foglalkozom a gyógyszerkölcsönhatásokkal, valamint bemutatom az antipszichotikumok csoportjait, jellemzőit, mellékhatásait és az irodalmi adatok szerinti gyógyszerkölcsönhatásait. 

Munkám során a Betegápoló Irgalmasrend Pécsi Házának/Pécsi Irgalmasrendi Kórház időskorú betegeinél előforduló gyógyszerkölcsönhatásokkal foglalkoztam, kiemelten az antipszichotikumokkal kapcsolatos interakciókkal. Jómagam a kórház két osztályán, az ápolási és krónikus osztályon kezelt páciensek gyógyszerelő lapját elemeztem.

E tanulmány során 65 beteg gyógyszerelésének vizsgálatára volt lehetőségem. Ennek alapján 24 beteg szedett valamilyen antipszichotikumot. A betegek teljes gyógyszerelésének elemzése öt adatbázis segítségével történt. Az adatbázisok közül két magyar (Pharmindex, Dr.Info) és három külföldi (Drugs.com, Micromedex, Medscape) volt. Az így kapott adatokat különböző szempontok szerinti bontásban, két táblázatban foglaltam össze.

Az egyik táblázat kimutatta, hogy a kórházban kezelt 81 éves átlagkorú betegek által alkalmazott gyógyszerek száma 6, bizonyítva a multimorbid betegek megjelenését az idősebb populáció körében. A 24 beteg közül mindössze kettő szedett egyidejűleg két antipszichotikumot, a többi páciens egyet. A gyógyszerelések alapján az 1 főre eső interakciók száma igen magas volt, átlagban 8,25. Ebből az antipszichotikumokkal összefüggő interakciók jelentősége kisebb mértékű, számuk átlagban 2,91. A szakdolgozatomban egy másik szempont szerint is értékeltem az antipszichotikummal összefüggő interakciókat. A Pharmindex, mint referencia adatbázis alapján súlyosnak, mérsékeltnek, enyhének és „óvatosan együtt adhatónak” jelzett kölcsönhatásokat elemeztem ki a további négy adatbázis segítségével. A súlyos kölcsönhatásként jelölt kombinációkat összefoglaló táblázat tartalmazza az alkalmazott készítményeket, a hatóanyagokat és a különböző adatbázisoknak az interakció jelentőségére vonatkozó besorolását. Így a táblázat összesen hat különböző hatóanyagpárt tartalmaz: quetiapin + clonazepam; quetiapin + alprazolam; quetiapin + brotizolam; riszperidon + clonazepam; riszperidon + furoszemid; tiapride + alprazolam. Ezen felül a hatóanyagpárokat feltüntettem gyógyszertani hátterük és a hozzájuk kapcsolódó javaslatokkal együtt, segítve ezzel az idősek által szedett antipszichotikumok révén kialakuló interakciók elkerülését.

Az így kapott eredmények alátámasztják azt a tényt, miszerint a különböző adatbázisok, szakirodalmak az egyes interakciók súlyossági besorolását tekintve jelentősen eltérnek egymástól, ez pedig értelmezési problémákat vethet fel. Ezért érdemes a megfelelő, biztonságos betegellátás érdekében a különböző hiteles, szakmailag megalapozott ismeretanyagot tartalmazó adatbázisokat, könyveket, informatikai szoftvereket alkalmazni.

Szakdolgozatomban a gastro-oesophagealis reflux betegséget (GORB), illetve a betegséghez kapcsolódó gyógyszerészi gondozást vizsgáltam. A munkám során az volt a célom, hogy felmérjem, mekkora a szerepe a gyógyszerésznek a betegség gondozásában, illetve a betegek mennyire igénylik és fogadják el a gyógyszerész tanácsát, segítségét ezen betegség kapcsán.

A GORB a lakosság mintegy 9-38%-át érintő megbetegedés, amely időszakos vagy állandósult panaszokat okozhat. A betegség tünetei a gyomorégés, a savas gyomortartalom visszaáramlása, a szegycsont mögötti égő fájdalom, a hányinger, hányás és korai teltségérzés. Az emésztőszervi tünetek mellett a cardiális, fül-orr-gégészeti és egyéb tünetek, mint az alvászavar vagy a fogkárosodás is a betegségre utalhat. A GORB nemcsak az idősebb korosztályt érintő megbetegedés, megjelenhet egészen kis korban is, például a csecsemőknél, továbbá kismamáknál is.

Meg kell említeni, hogy vannak gyógyszerek is, mint például az NSAID-ok, amelyek ugyancsak okozhatják a GORB-ra jellemző tüneteket. A GORB kezelése történhet életviteli és táplálkozási szokások megváltoztatásával, illetve vény nélküli és vényköteles gyógyszerkészítményekkel. Több hatóanyagcsoport is szóba jöhet a kezelés során, mint például a savközömbösítők, a H2 receptor antagonisták, illetve a protonpumpa gátlók és a gasztroprotektív szerek. A gyógyszerész a GORB kezelésében fontos szerepet kap, ugyanis a beteg alapos kikérdezése után segíti a megfelelő gyógyszeres kezelés megválasztását, vagy ha úgy ítéli meg, életmódbeli változtatásra is felhívhatja a figyelmet.

Javulás érhető el azzal is, ha a zsíros, fűszeres ételeket, csokoládét, citrusféléket, az alkohol és kávéfogyasztást illetve a dohányzást mellőzi a beteg. Ahhoz, hogy a betegség gyógyszerészi gondozásáról tágabb információt kapjak, kérdőíves felmérést végeztem, melyben mind a betegeket, mind a gyógyszerészeket megszólítottam. A beérkezett kérdőíveket, amelyek 9-9 kérdésből állnak, 76 reflux-beteg és 92 gyógyszerész töltötte ki.

A felmérésből kiderül, hogy a gyógyszerész meghatározó szerepet tölt be a betegség gondozásában. A megkérdezett szakemberek mintegy 65,5%-a naponta találkozik a munkája során gyomorégéses panaszokkal küszködő betegekkel, míg 31,1%-uk hetente többször.  Az esetek 45,5%-ban gyomorégés, míg 31,2%-ban regurgitáció a fellépő tünet, ezek 47,9%-ban tanácsadással és gyógyszerkészítmény adásával segítik a beteget. A kérdőív rámutat arra is, hogy a betegek közel azonos arányban (1-5-ig terjedő skálán 2,6-ot kaptunk) fordulnak gyógyszerészhez és orvoshoz is. A munkám során megállapítottam, hogy a betegek jobbára gyógyszerért fordulnak a gyógyszerészhez, és kevesen tudják, hogy a gyógyszerészi gondozás az életmódbeli tanácsadást is magába foglalja, amellyel a gyógyszerész segíti a beteg kezelését.

Jelen dolgozat célja a genetikai-, azon belül elsősorban a farmakogenetikai tesztek közelebbről történő tanulmányozása. Az ilyen vizsgálatokkal kapcsolatban lépten-nyomon számtalan kérdés vetődik fel. Ez adódhat többek között abból, hogy ez az egészségügy viszonylag új területe, és sok esetben még a gyakorló orvosok vagy klinikai farmakológusok sem megfelelően tájékozottak a farmakogenetika terén. Mit is jelent pontosan, hogy farmakogenetika/farmakogenomika? Milyen gyakorlati előnyökkel jár(na) az alkalmazásuk a klinikumban?

Mivel a nem kívánt gyógyszerhatások következtében bekövetkező halálozás a negyedik leggyakoribb halálok az Egyesült Államokban (megelőzve például az AIDS, tüdőgyulladás és az autóbalesetek okozta halálozást), és valószínűleg hazánkban is szignifikáns növekedés tapasztalható ilyen téren, így a farmakogenetikai tesztek alkalmazásaival kapcsolatos kérdések aktualitása vitathatatlan.

A farmakogenetika klinikai alkalmazása nem „csupán” a nem kívánt hatások elkerülésében segíti az orvosokat. A tesztek segítségével a betegek genetikai profiljának ismeretében hatékonyabb gyógyszeres terápia lenne megvalósítható. A 2000-es évek elejére a számítógépek és egyéb technológiák fejlődése lehetővé tették a genetikai profilok létrehozását, ami az egyén gén-gyűjteményét tartalmazza. A jövőben elképzelhető, hogy néhány cég képes lesz a teljes genom feltérképezésére szolgáló genetikai teszt elvégzésére. Ez valóra vált álom lehetne a betegségek megelőzése szempontjából, azonban a kutatóknak még nem áll rendelkezésére megfelelő mennyiségű információ az egészségi állapotuk előrejelzéséhez. A kutatók egyre többet tudnak meg a genetika és a betegségek kapcsolatáról. Az ismeretek arra vonatkozóan is bővülnek, hogy a környezeti faktorok milyen hatással vannak a génekre és a betegségek kialakulására, így egyre több teszt válhat rutinszerűen elvégzett vizsgálatok részévé.

A farmakogenetikai tesztek klinikai gyakorlatba történő beépítése összetett és nehéz feladat. Számos tényezőt figyelembe kell venni egy ilyen teszt értékelésénél, és mivel az értékelési folyamat hosszú ideig nem rendelkezett egy általánosan elfogadott sémával, így ennek hiányában a tesztek klinikai gyakorlatban történő alkalmazását sok esetben nem hagyták jóvá.

Dolgozatom célja a gyulladásos bélbetegségek közül a colitis ulcerosa részletesebb bemutatása, terápiás lehetőségeinek összefoglaló tárgyalása és a gyógyszerészek gondozási feladatainak megfogalmazása volt. Ehhez segítségünkre volt az általunk készített kérdőíves felmérés is.

A krónikus gyulladásos bélbetegségek csoportja magában foglal két hasonló még nem pontosan ismert etiológiájú, de egymástól viszonylag jól megkülönböztethető bélelváltozást. A colitis ulcerosa-t és a Crohn-betegséget régebben a fiatal felnőttkor betegségének tartották, de az utóbbi évtizedekben egyre gyakrabban lépnek fel gyermekkorban is. A korábbiakban súlyos, gyógyíthatatlannak tűnő betegségek mára a helyes táplálásnak, gyógyszeres kezelésnek és korszerű sebészeti eljárásoknak köszönhetően kezelhetővé váltak, de végleges gyógyulást jelenleg sem lehet elérni. Cél a tünetmentes, szövődménymentes állapot elérése. A fekélyes vastagbélgyulladás (colitis ulcerosa, UC) a tápcsatorna szakaszai közül kizárólag a vastagbélre terjed ki. A gyulladás a végbél felől indul és betegenként eltérő hosszúságú szakaszig betegíti meg a vastagbelet. A kiterjedés elhelyezkedésétől és hosszától függően lehet csoportosítani. Változatos klinikai formában jelenik meg intesztinális és extraintesztinális tünetekkel. Jellemző rá, a tünetmentes és az aktív periódus váltakozó megjelenése, ezáltal hol ritkább, hol gyakoribb orvos-beteg és gyógyszerész-beteg találkozásokra van szükség.

Kérdőíves felmérésünk célja az volt, hogy felmérjük a betegek elégedettségét és véleményét a kapott egészségügyi ellátásról (háziorvos, szakorvos és gyógyszerész), valamint megismerjük és felmérjük a betegek igényeit a betegségükkel kapcsolatban. Célközönsége a gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegek voltak. Felmérésünk bebizonyította, hogy a gyógyszeres kezelés mellett manapság egyre gyakoribb a komplementer és alternatív gyógymódok (CAM) iránti igény információ és termék szinten egyaránt, ami több tényezőre vezethető vissza. A kiértékelést követően arra a következtetésre jutottunk, hogy gyógyszerészként célunk kell, hogy legyen a megfelelő kommunikációs készség elérése, hiszen ez jó alapot képez a betegcsoport igényeihez igazodó gondozási tevékenységekhez (elsősorban a vény nélküli készítmények alkalmazhatósága, CAM alkalmazás, gyógyszeralkalmazással kapcsolatos speciális tudnivalók, kölcsönhatások, stb.).

Az utóbbi évtizedekben a kommunikáció felgyorsult, mindennapi életünk részét képezi az internet, melyhez nem is kell helyhez kötve lennünk, hogy használhassuk, hiszen a modern mobil készülékek és táblagépek egyre inkább átveszik a számítógépek szerepét. A növekvő hozzáférhetőség az online információszerzés előtérbe helyeződéséhez vezet. Sokan egészségügyi témakörökben is inkább a webes felületeken történő tudakozódást használják, mintsem hogy orvosukhoz, vagy gyógyszerészükhöz fordulnának. A jelenség bukatója, hogy a megszerzett információ korántsem minden esetben releváns, ámbár az emberek a megtévesztéseket sajnos nagy arányban megbízható információnak kezelik. Arra kerestem a választ, hogy vajon ez a problémakör begyűrűzött-e már a rekombináns DNS-technológiával előállított, tehát bonyolultabb előállítási metodikát igénylő biológiai gyógyszer, a Somatropin (növekedési hormon/ hGH) gyógyszerkereskedelmébe is.

Első lépésként az interneten elérhető online patikák felkutatását tartottam fontosnak, melynek során különböző kulcsszavak segítségével kerestem rá összesen 6 gyártó által előállított, különböző kiszerelési egységű Somatropin tartalmú készítményekre (26 találatot sikerült összegyűjteni). A következő lépés az online patikák besorolása volt (17 URL-cím) különböző szempontok alapján (vényhez kötöttség, leárazások, Európán belüli székhely, elérhetőség, tanúsítvány megléte, a LegitScript Online Pharmacy Verification adatbázisa, ár) kaptak pontszámot az online forgalmazók, így a végső pontszám alapján rendelésünkhöz megfelelő támpontot kaptunk. A fizetés banki átutalással történt, 3 készítményt rendeltünk. A vizsgálat folyamán a kvalitatív és kvantitatív meghatározás analitikai módszere kapilláris elektroforézis (CE) volt. Jövőbeni terveink között szerepel a három online rendelt készítmény további kvalitatív analízise, ezen belül az esetleges szennyező anyagok jelenlétének vagy degradációs termékeknek a kimutatása, melyet kapilláris elektroforézishez kapcsolt tömegspektrometria (CE-MS) módszerével tervezünk kivitelezni.

A kvantitatív összehasonlítás alapjául egy standard gyári készítmény (Omnitrope 5 mg/ 1,5 ml) szolgált. Az analízis folyamán Tris-HCl pufferes CE mérést alkalmazunk. Végül kalibrációs sort készítettünk a standardul vett Omnitrope 5 mg/ 1,5 ml-es gyógyszerből és az online rendelt 3 készítmény csúcsterületét összevetettük vele, így megkaptuk a valós koncentrációkat. A mennyiségi meghatározás megdöbbentő eredményt hozott, hiszen 2 készítmény esetén a 100 %-os elméleti koncentrációhoz képest kapott valós koncentráció picivel meghaladta az 50 %-ot: 52 % és 53 % volt. Az Omnitrope 10 mg/ 1,5 ml esetén súlyosabb eltérést tapasztaltunk, hiszen hatóanyag-tartalma épphogy súrolta a 35 %-ot. Ebben az esetben vagy a készítmények bomlásából adódó eltérésre, vagy pedig ennél korábbi eseményre, a gyártás folyamán keletkezett szándékos vagy véletlen hibára vezethető vissza a probléma.

A mérés végeredményeként jelentős információkat nyerhettünk az online kereskedelem jelenlegi helyzetéről. Jövendőbeli gyógyszerészként fontosnak tartom, hogy kezünkbe vegyük a tájékoztatást és figyelemfelhívást a veszélyre a vásárlókat/ betegeket megcélozván.

Az elmúlt években világszinten vált mindennapos problémává a gyógyszerhiány, különösen az onkológia területén. A gyógyszerellátási gondok által érintett betegeket és orvosaikat gyakran cselekvésre ösztönzik ezek a helyzetek, nem ritkán alternatív források útján kívánják megoldani a készítmények beszerzését. Magyarországon és világszerte több tízezer gyógyszert forgalmazó honlap üzemel, túlnyomó többségük illegális. Az interneten keresztül receptköteles készítmények és akár a hiánycikknek minősülő termékek is beszerezhetőek, azonban kevés a garancia ezek hatékonyságára és biztonságosságára.

Vizsgálatunkban a Magyarországon hiánycikké minősített gyógyszerkészítmények internetes beszerezhetőségét vizsgáltuk. A GYEMSZI-OGYI gyógyszer hiánycikk listában szereplő ATC L01 csoportba eső 50 onkológiai készítményt (18 hatóanyagot: arsenic trioxide, bleomycin, carboplatin, carmustine, cisplatin, cytarabine, docetaxel, doxorubicin, epirubicin, etoposide, fluorouracil, gemcitabine, irinotecan, methotrexate, mitomycin, oxaliplatin, topotecan, vinorelbine) vizsgáltuk a Google keresőmotor segítségével angol és magyar nyelven 2013. és 2014. októberében. A weboldalak szakmai értékelése a LegitScript és VIPPS oldalak segítségével történt.

A 18 daganatellenes hatóanyag közül mind a 18 beszerezhetőnek bizonyult. A találati listákon megjelenő 2013-ban 121 releváns web link került értékelésre, 2014-ben pedig 221, melyek közt internetes gyógyszertárak, átirányító (linkgyűjtemény) oldalak és közösségi oldalak szerepeltek. Az onkológiai készítményeket összesen 2013-ban 31 internetes gyógyszertár forgalmazta, melyek közel felét (n=14, 45,2%) illegális gyógyszertárként tartanak nyilván, míg 2014-ben 74 oldalból 25 üzemelt illegálisan. Számos online forgalmazó több onkológiai szert is árusít, a termékek árai közt olykor tízszeres nagyságrendű eltéréssel. Az internetes források 78%-nál recept nélkül elérhetőek voltak a keresett onkológiai termékek. A nemzetközi összehasonlítások alapján 9 készítmény volt a hazai vizsgáltak közül világszerte hiánycikk. A gyógyszerek adagolására, hatásaira és mellékhatásaira vonatkozó tájékoztatás legtöbb esetben hiányzott vagy hiányos volt.